Galactorrea: Diagnóstico y Manejo Clínico

Galactorrea: causas, diagnóstico y tratamiento

 

 

Introducción

 

La galactorrea es la descarga láctea por los pezones fuera del contexto de embarazo o lactancia. Aunque muchas veces es un hallazgo benigno, es importante investigarla adecuadamente para descartar trastornos hormonales, tumores u otras causas tratables.

 

Este artículo explica sus posibles causas, cómo diferenciarlas, las complicaciones que pueden surgir y las opciones de manejo, con base en guías internacionales relevantes y documentos nacionales.

 

 

Fisiología básica: prolactina y su regulación

 

• La prolactina es una hormona producida por la hipófisis anterior (células lactotrófas).
• Su secreción está bajo control inhibitorio del hipotálamo, principalmente por dopamina. Cuando esa inhibición falla, la prolactina puede elevarse.
• La prolactina alta inhibe la liberación pulsátil de GnRH, lo que reduce LH y FSH y puede originar hipogonadismo (disminución de hormonas sexuales).

 

Estas alteraciones explican por qué la galactorrea muchas veces va acompañada de otros síntomas relacionados con el eje reproductor.

 

Principales causas de galactorrea / hiperprolactinemia

 

Para organizar el abordaje clínico, conviene clasificar las causas en categorías:

 

 

1. Causas fisiológicas o benignas

 

• Puerperio o lactancia reciente
• Estímulo frecuente del pezón (manipulación, ropa ajustada)
• Ejercicio vigoroso que roce o comprima el pezón
• Estrés intenso
• Succión por hábito inconsciente

 

Estas causas habitualmente no requieren tratamiento específico, salvo evitar estímulos innecesarios.

 

2. Fármacos que elevan prolactina

 

Muchos medicamentos interfieren con la vía dopaminérgica, provocando elevación de prolactina. Algunos ejemplos relevantes:

 

• Antipsicóticos (risperidona, haloperidol)
• Antidepresivos (ciertos ISRS, antidepresivos tricíclicos)
• Antieméticos (metoclopramida, domperidona)
• Verapamilo
• Opiáceos
• Metildopa

 

Cuando se identifica un medicamento implicado, si es posible se debe suspender o cambiar antes de continuar con estudios invasivos.

 

 

3. Trastornos tiroideos

 

El hipotiroidismo puede elevar TRH, lo que estimula la producción de prolactina de forma indirecta. Por ello, siempre debe evaluarse la función tiroidea.

 

 

4. Lesiones hipofisarias / hipotálamo‑hipofisarias

 

La causa más importante dentro de esta categoría es el prolactinoma (adenoma productor de prolactina). Otros ejemplos incluyen:

 

• Adenomas no secretantes con compresión del tallo hipofisario
• Craniopharingiomas
• Hipofisitis
• Meningiomas paraselares

 

Prolactinoma

 

• Se clasifica en microprolactinoma (< 10 mm) y macroprolactinoma (≥ 10 mm).
• Muchos son asintomáticos, pero cuando producen galactorrea suelen también alterar la función hormonal o generar efectos de masa.
• En algunos casos existe el “hook effect”, un artefacto en la medición de prolactina que da resultados falsamente bajos cuando los niveles son muy elevados; por ello en sospecha de esto se recomienda diluir la muestra seriada para evitar ese error.
• Existen formas resistentes o agresivas de prolactinoma, aunque son menos comunes.

 

5. Hiperprolactinemia idiopática

 

Cuando no se identifica causa fisiológica, farmacológica ni lesión detectable en imágenes, se habla de hiperprolactinemia idiopática. En algunos casos con el tiempo puede aparecer un microadenoma detectable.

 

Síntomas acompañantes y posibles complicaciones

 

Además de la secreción láctea, los pacientes pueden presentar:

 

• Alteraciones menstruales (oligomenorrea, amenorrea)
• Infertilidad
• Disminución de la libido, disfunción eréctil en hombres
• Dolor de cabeza
• Alteraciones visuales (visión borrosa, defectos en campo visual)
• Hipopituitarismo (disminución de otras hormonas hipófisis)
• Pérdida de densidad ósea (osteopenia, osteoporosis) por hipogonadismo crónico
• En casos raros: apoplejía de la hipófisis (hemorragia súbita del adenoma), con dolor intenso, alteraciones visuales y fallo hormonal agudo

 

La presentación clínica depende del tamaño del adenoma, su localización y del grado de elevación de prolactina.

 

 

Diagnóstico: enfoque sistemático

 

Historia clínica y examen físico

 

• Revisión de medicamentos que pueden elevar prolactina
• Historia menstrual, fertilidad, síntomas hormonales
• Exploración mamaria para caracterizar la secreción
• Examen neurológico y evaluación oftalmológica (campo visual si sospecha de tumor grande)

 

Pruebas de laboratorio

 

1. Prolactina sérica — en condiciones ideales (ayuno breve, evitar estrés, no manipulación del pezón)
   • Si la prolactina está solo levemente elevada, repetir puede ayudar por variabilidad pulsátil
   • Si existe sospecha de “hook effect”, diluir la muestra seriada (por ejemplo 1:100) para evitar valores falsamente bajos
   • En pacientes sin síntomas típicos, medir macroprolactina (formas de prolactina de alto peso molecular, con menor actividad biológica)
2. Hormonas tiroideas (TSH, T4 libre) para descartar hipotiroidismo
3. Otros estudios hormonales del eje hipofisario (LH, FSH, cortisol, etc.), según hallazgos
4. Función renal/hepática si es pertinente
5. Prueba de embarazo en mujeres en edad reproductiva antes de seguir el estudio

 

Estudios de imagen

 

• Si la prolactina está elevada sin causa aparente, se solicita resonancia magnética (RM) de hipófisis con gadolinio
• En casos con adenoma macro o sospecha de compresión, programar seguimiento con estudios visuales (campimetría) y repetir imágenes periódicamente

 

Interpretación

 

• Prolactina moderadamente elevada: pensar en causas secundarias, microprolactinoma
• Prolactina muy elevada (por ejemplo > 200‑250 ng/mL): sugiere macroprolactinoma
• Si la RM es negativa y no hay otra causa, considerar hiperprolactinemia idiopática

 

Tratamiento y manejo clínico

 

Las guías de la Endocrine Society son la referencia más citada para manejo de hiperprolactinemia.
En México, existe un documento de posicionamiento de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología (SMNE) para prolactinoma / hiperprolactinemia, que brinda recomendaciones adaptadas al contexto nacional.

 

Cuándo tratar

 

No todos los casos requieren tratamiento. Se recomienda tratar cuando:

 

• Hay disfunción gonadal (amenorrea, infertilidad, hipogonadismo)
• La galactorrea es molesta o persistente
• Existe un tumor con riesgo de crecimiento o compresión (cefalea, alteraciones visuales)
• Riesgo de pérdida ósea prolongada
• En macroadenomas con efecto masa

 

En microprolactinomas asintomáticos, la vigilancia puede ser una opción válida según las guías.

 

Tratamiento médico: agonistas dopaminérgicos

 

Estos fármacos son el pilar del tratamiento en la mayoría de los casos:

 

• Cabergolina: considerada de primera línea por su eficacia, mejor tolerancia y conveniencia posológica.
• Bromocriptina: alternativa clásica, adecuada en muchos casos, aunque con mayor frecuencia de efectos secundarios digestivos
• Otros agonistas (quinagolida, lisurida) pueden usarse donde estén disponibles (no en todos los países)

 

Objetivos del tratamiento:

 

1. Normalizar los niveles de prolactina
2. Aliviar galactorrea
3. Restaurar función gonadal
4. Reducir tamaño tumoral o prevenir crecimiento
5. Minimizar efectos secundarios y monitorear respuesta

 

Generalmente se mantiene el tratamiento al menos 2 años si hay buena respuesta (normalización de prolactina y reducción tumoral). Tras esto, en algunos pacientes seleccionados podría intentarse retirada bajo monitoreo riguroso.

 

 

Tratamiento quirúrgico

 

Indicaciones:

 

• Intolerancia a los agonistas dopaminérgicos
• Resistencia al tratamiento médico
• Síntomas de compresión (por ejemplo, afectación visual que no mejora)
• En apoplejía hipofisaria (urgencia quirúrgica)

 

La cirugía pituitaria (vía transesfenoidal) debe realizarse en centros con experiencia en neurocirugía hipofisaria.

 

Radioterapia y quimioterapia

 

• Radioterapia suele reservarse para casos resistentes, recurrentes o agresivos que no pueden operarse ni responder a médicos.
• En casos extremadamente raros de prolactinoma maligno (tumor con metástasis), se ha usado temozolomida como opción de quimioterapia.

 

Seguimiento

 

• Monitorizar prolactina (cada 3‑6 meses)
• Repetir RM hipofisaria cada 1‑2 años o más frecuentemente si hay sospecha de crecimiento
• Evaluar función hormonal del resto de la hipófisis
• Ver densidad ósea en caso de hipogonadismo prolongado
• Vigilar efectos secundarios de los medicamentos (p. ej. ecocardiografía en casos de uso prolongado de cabergolina a altas dosis)

 

Durante el embarazo, las guías recomiendan interrumpir los agonistas dopaminérgicos una vez confirmada la gestación, salvo en casos especiales (macroadenoma con riesgo de crecimiento) y no realizar mediciones rutinarias de prolactina ni resonancias si no hay síntomas sugestivos de crecimiento tumoral.

 

Limitaciones en México / consideraciones locales

 

• No existe una guía mexicana ampliamente aceptada con tanto detalle como la de la Endocrine Society, pero el documento de posicionamiento de la SMNE es una referencia útil dentro del contexto nacional.
• Algunos medicamentos (como la quinagolida) pueden no estar disponibles o ser menos accesibles en el sistema público
• El acceso a resonancia magnética con gadolinio puede estar limitado en ciertos hospitales
• Los costos y seguimiento a largo plazo pueden ser un obstáculo para algunos pacientes

 

La galactorrea no siempre indica enfermedad grave, pero sí merece estudio cuidadoso. Muchas causas son tratables (ajuste de medicamentos, manejo del hipotiroidismo, tratamiento de prolactinoma). Con una evaluación adecuada, la mayoría de los pacientes pueden lograr control del síntoma y recuperación del equilibrio hormonal. El seguimiento a largo plazo es clave, ya que los tumores pueden cambiar con el tiempo.

 

 

 

Bibliografía:

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  Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.
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• Guidelines for the diagnosis and treatment of hyperprolactinemia.
  Publicado por Endocrine Society; incluye recomendaciones sobre diagnóstico, causas farmacológicas, tratamiento con agonistas de dopamina, manejo de prolactinomas, etc. endocrine.org+2

 

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  Diagnóstico y tratamiento actual de la hiperprolactinemia.
  Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social. 2016; Vol. 54, Nº 1, pp. 110-121. Revista Médica IMSS+1

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